Saison 2023 / 2024

 

Fiche de préinscription au Subaqua Club de Vernouillet

(Age minimum : avoir 16 ans dans la saison)

Il est vivement recommandé de se faire vacciner contre l'hépatite (eau contaminée, échange d'embouts, virus sur plaie,...)

date : 04/10/2023

 

Pour vous préinscrire : Merci de compléter le formulaire ci-dessous.

une fois le formulaire rempli, cliquez sur le bouton en bas de la page "Envoyer votre inscription"

Votre formulaire pré-rempli s'ouvre au format PDF "Acrobat Reader"

 

Merci d'imprimer les documents pdf obtenus et les signer,

 

et les apporter le jour des inscriptions, le date transmise ultérieurement pour les réinscriptions et le date transmise ultérieurement pour les nouveaux inscrits, avec une copie de votre certificat médical et votre réglement de la cotisation annuelle

 

Seul les dossiers COMPLET seront validés

 

les champs marqués de * sont OBLIGATOIRES

 

La reprise des cours aura lieu le : fin Septembre, date transmise ultérieurement

Nom* : Prénom* :

Adresse* :                    

                                     

Code postal et Ville*      :

Téléphone 1* :   Téléphone 2 :

@-mail actif :

Profession :

Date de naissance* :

Lieu et département :

Certificat médical délivré par un médecin

(Généraliste, fédéral ou médecin du sport )

 (joindre une COPIE au dossier du certificat avec l'entéte de la FFESSM)

 

Activité choisie :

 

L'inscription inclus la Licence FFESSM et l'assurance Loisir 1

(Ancien adhérant : inscrit sur la période 2022-2023)

Inscription à la formation Bio/Photo (30 €)Accessible à partir du Niveau 2
Commission Nationale Environnement et Biologie subaquatiques
Voir, comprendre, aimer, respecter... Cette discipline a pour objet de faire découvrir
au plus grand nombre de plongeurs, la richesse et la diversité de la vie subaquatique
pour mieux la préserver.

 

Niveau actuel de plongée

dernier Diplome obtenu en plongée :

(rifap, nitrox, initiateur ... )

Date :

Club :

Permis bateau :

Nombre de plongées effectuées en mer :

Date de la dernière plongée :

N° de licence FFESSM :

Choix de l'assurance 2023 / 2024 :

(informations et listes des garanties 2022-2023 sur le site du Cabinet LAFONT)

L'assurance loisir 1 est incluse dans le montant de l'inscription, si vous choisissez une autre catégorie, merci de régler la différence.

Assurance Loisir : assurances individuelles accident pour les pratiquants, moniteurs, juges, arbitres et entraîneurs exerçant à titre bénévole

Assurance Loisir TOP : garanties de base (loisir) + assurance voyage plongée dans le monde entier (annulation, interruption, assurance bagages voyage plongée)

 

Je m'engage à me conformer au réglement du club qui m'a été fourni avec la fiche d'inscription.

Si vous changez d'adresse, merci de nous le faire savoir.

La licence ne sera délivrée que si votre dossier est complet.

L'accés au bassin vous sera refusé si votre dossier n'est pas complet.

 

INSCRIPTION à une formation complementaire éventuelle

(Le montant de chaque formation vous sera précisé lors de la remise de votre dossier)

NITROXou Nitrox elementaire.
Permet de plongée avec un mélange d'air
enrichi en oxigene
(entre 22% et 40% d'oxigene)
Pour faire cette formation :
- avoir son Niveau 1 avec 10 plongées dans la zone des 20m
- un certificat médicale d'un médecin fédérale ou du sport - NITROX CONFIRME Permet de plongée avec un mélange d'air
enrichi en oxigene
(entre 22% et 100% d'oxigene)
et utiliser plusieurs mélanges pendant la même plongée
Pour faire cette formation :
- avoir son Niveau 2 avec 10 plongées dans la zone entre 30 et 40m
- avoir son Nitrox base avec 6 plongées avec du nitrox
- un certificat médicale d'un médecin fédérale ou du sport RIFAP Le RIFAP signifie Réactions et interventions face à un accident de plongée.
Formation de secourisme spécifique à la plongée sous marine. RIFAA Le RIFAA signifie Réactions et interventions face à un accident d'Apnée.
Formation de secourisme spécifique à la pratique de l'apnée.

 

Tarifs

Baptême

10 €

Plongée, nage avec palmes

€

Formation N1, N2

€

Formation Initiateur E1

+ €

Licence FFESSM seule avec l'assurance LOISIR 1

€

Adhésion seul (déjà licencié et assuré )

€

 

Pieces à fournir : 1 photo (pour les nouveaux adhérents)

Chèque, espèces ou virement (Maximum en 3 fois)

Certificat médical de moins de trois mois

Autorisation parentale (pour les mineurs ayant au moins 16 ans dans l’année sportive)

id inscription : 20231004091108_44.192.115.114