Inscription SCV 2026 / 2027

Saison 2026 / 2027

Fiche d'inscription au Scubaqua Club de Vernouillet (SCV28)

Âge minimum 18 ans (16 ans sous conditions)

date : 05/09/2026

Pour vous inscrire :
Merci de compléter le formulaire ci-dessous. Une fois rempli, cliquez sur le bouton "Etape suivante" en bas de la page.
Votre formulaire pré-rempli s'ouvrira au format PDF (Acrobat Reader).

Merci d'imprimer les documents PDF obtenus et les signer,
puis les apporter le jour des inscriptions :

- Réinscriptions : le Mardi 15 Septembre 2026
- Nouveaux inscrits : le Mardi 15 Septembre 2026

avec un duplicata de votre certificat médical et le règlement de la cotisation annuelle.
Seuls les dossiers COMPLETS seront validés.

Les champs marqués de * sont obligatoires.

La reprise des cours aura lieu le : Mardi 22 septembre 2026 à 20h00 à l'accueil de la piscine

Nom *

Prénom *

Adresse *

Adresse (suite)

Code Postal *

Ville *

Téléphone principal *

Téléphone secondaire

Date de naissance *

Lieu de naissance

Adresse email active *

profession

Choix de l'adhésion *

Choix de la licence *

Choix de l'assurance *

(informations et listes des garanties 2025-2026 sur le site du Cabinet LAFONT)

Assurance Loisir : assurances individuelles accident pour les pratiquants, moniteurs, juges, arbitres et entraîneurs exerçant à titre bénévole

Assurance Loisir TOP : garanties de base (loisir) + assurance voyage plongée dans le monde entier (annulation, interruption, assurance bagages voyage plongée)

Tableau des tarifs de la FFESSM 2026 / 2027 : consultable ici ou sur le site de la FFESSM : www.ffessm.fr

L'inscription à une activité dépendra des places disponibles qui sont déterminés par les capacités d accueil suivant l'encadrement et le bassin.
(Ancien adhérent : inscrit sur la période 2025-2026)

Activité principale choisie *

⚠ Certaines contre-indications médicales peuvent être incompatibles avec la pratique de nos activités.
Vous pouvez consulter la liste des contre-indications propres à chaque activité sur le site de la Commission médicale de la FFESSM, accessible ici
Dans tous les cas, seul un médecin pourra vous renseigner précisément sur ces contre-indications et valider votre certificat médical.

Activités secondaires (optionnelles)

Cours Bio pour preparer la formation Bio (30 €) i

Cours théorique de biologie marine, en salle, avant la formation Bio FFESSM.
Ces cours théoriques de biologie marine, dispensés en salle, permettent de préparer la formation Niveau Bio FFESSM.
Ils sont accessibles à tous, sans prérequis de niveau de plongée.
Toutefois, la validation finale du Niveau Bio nécessite une sortie en milieu naturel.
Pour participer à cette sortie, il est indispensable d’être plongeur autonome, avec un niveau PA ou Niveau 2, au moment de sa réalisation.
Plus d'infos sur le site de la FFESSM "Environnement et Bio".

Montant total estimé de la cotisation

Calculé automatiquement à partir de l'adhésion, de la licence, de l'assurance, de l'activité principale et des activités secondaires cochées. Montant indicatif, à confirmer lors de la validation du dossier.

Le règlement de la cotisation peut être effectué en quatre fois maximum.

Niveau de plongée *

Niveau d’apnée *

Commentaire sur vos niveaux ou compétences

Nombre de plongées *

date derniere plongées

N° Licence FFESSM (si déjà licencié)

Commentaires

* Je m'engage à me conformer au règlement du club consultable en suivant ce lien .

Si vous changez d'adresse, merci de nous le faire savoir.
La licence ne sera délivrée que si votre dossier est complet.
L'accès au bassin vous sera refusé si votre dossier n'est pas complet.

📎 Pièces à fournir :

📷 1 photo (pour les nouveaux adhérents)
💶 Chèque, espèces ou virement (maximum en 3 fois)
📄 Certificat médical de moins de trois mois au format Fédérale FFESSM
📝 Autorisation parentale , pour les mineurs ayant au moins 16 ans dans l’année sportive